Prof. Waldemar Goździk: "Recém-nascidos, idosos e doentes crônicos são os que mais frequentemente perdem a luta contra a sepse. Precisamos agir mais rápido."

– Não temos um registro de sepse, então ainda usamos números incompletos e tendenciosos – diz o Prof. Waldemar Goździk em entrevista à Polityka Zdrowia.

Prof. Waldemar Goździk: Muitos tópicos foram abordados. Este foi o quinto congresso "Combatendo a Sepse", mas simultaneamente foi realizada uma conferência sobre anestesiologia e procedimentos de terapia intensiva. São dois eventos importantes.

Tradicionalmente, a primeira sessão que sempre organizamos e que chamamos de "Cardioanestesia e Cuidados Intensivos" era uma sessão dedicada aos problemas do tratamento do choque cardiogênico.

Atualmente, nosso hospital está fortemente envolvido no Programa Nacional de Tratamento de Choque Cardiogênico. Esta iniciativa da Sociedade Cardíaca Polonesa foi desenvolvida, em parte, com base em nossa experiência anterior. Somos um centro piloto deste programa. O sistema opera utilizando o modelo HUB-SPOKE, no qual hospitais menores redirecionam pacientes com choque grave para centros especializados com alta expertise em cirurgia cardíaca e capacidade de utilizar técnicas de suporte circulatório mecânico. As Equipes de Choque ali estabelecidas implementam terapias avançadas e interdisciplinares que salvam vidas. Este é um empreendimento gigantesco com impacto social significativo, que, ao que tudo indica, continuará a se expandir em um futuro próximo.

Voltando à sepse, organizamos a conferência "Combatendo a Sepse" aproximadamente a cada dois anos. Desta vez, devido à COVID-19, o hiato durou três anos. Conseguimos convidar palestrantes realmente excepcionais, incluindo aqueles diretamente envolvidos no desenvolvimento das diretrizes.

Um exemplo disso é o Professor Mervyn Singer, de Londres, criador da definição de sepse Sepsis-3. Ele nos forneceu amplas informações sobre as mudanças planejadas – não tanto na definição de sepse em si, mas na chamada escala SOFA, uma ferramenta fundamental no diagnóstico da sepse. O diagnóstico se baseia nessa escala. Uma versão completamente nova – SOFA 2 – será lançada em breve, adaptada ao conhecimento atual tanto em terapia quanto em diagnóstico.

Outro convidado importante foi o Professor Craig Coopersmith, da Universidade Emory, coautor das diretrizes emergentes, cuja divulgação está prevista para o segundo semestre do próximo ano. Devido a obrigações de confidencialidade, ele não revelou muitos detalhes, mas sabemos que mudanças significativas estão planejadas, principalmente na farmacoterapia do choque séptico.

Também foi dada muita atenção à imunologia e à síndrome pós-sepse. Os tópicos foram diversos e — fiquei muito satisfeito — muitos participantes consideraram esta conferência uma das mais interessantes na Polônia este ano.

Também tivemos uma palestra do professor Jean-Marc Cavailllon, do Instituto Pasteur, que falou principalmente sobre imunologia — em parte de uma perspectiva clínica e em parte de uma perspectiva puramente científica, voltada para pessoas particularmente interessadas na etiologia da sepse.

O tema da fenotipagem e do tratamento personalizado para sepse também foi discutido. As diretrizes devem ser universais – aplicáveis tanto em centros altamente especializados quanto em países menos desenvolvidos. Portanto, as mudanças devem ser cautelosas, e não esperamos uma revolução. Pelo que entendi, haverá mais recomendações de "não usar" (por exemplo, vitamina C) do que recomendações para novos métodos que seriam claramente mais eficazes do que outros.

WG: Pode não haver um avanço ainda, mas certamente há progressos. Não existe uma solução universal que se adapte a todos os casos. Atualmente, a maior ênfase está em abordagens interdisciplinares e diagnósticos muito rápidos – isso é absolutamente crucial.

A segunda questão importante é a fenotipagem. Sabemos que lidamos com pacientes muito diversos – de diferentes idades, com diferentes graus de imunodeficiência e com doenças crônicas. Portanto, a ênfase está no tempo e no diagnóstico precoce, que pode ser o mais difícil, visto que os sintomas iniciais do choque séptico costumam ser inespecíficos.

Ressalto novamente: colaboração interdisciplinar, diagnóstico microbiológico rápido, tratamento precoce e manejo farmacológico adequado são essenciais, incluindo fluidoterapia e vasopressores. Mudanças também ocorreram nessa área – as diretrizes anteriores ainda incluíam dopamina, um medicamento considerado bastante desatualizado. Agora, surgem informações de que vários vasopressores que atuam em diferentes receptores podem ser usados alternadamente, o que pode proporcionar um melhor efeito terapêutico.

E, finalmente, como reconhecemos a sepse? Existem muitas escalas de avaliação, milhares delas descritas, mas cada uma tem suas limitações. As novas diretrizes provavelmente enfatizarão a necessidade de integrar dados de diversas fontes. Não existe uma escala preditiva única e perfeita para sepse.

WG: Essa é uma ótima pergunta, porque não temos dados realmente precisos sobre a situação da terapia intensiva polonesa. O padrão dos centros acadêmicos é, sem dúvida, muito alto. Não devemos nos sentir inferiores – em termos de equipamentos, somos comparáveis a outros países. Seguimos diretrizes globais e europeias e, nesse aspecto, não somos muito diferentes.

O problema fundamental, no entanto, é a escassez de leitos de terapia intensiva. Isso é uma verdadeira tragédia na Polônia, pois esse tipo de tratamento, infelizmente, não é financeiramente sustentável. Como resultado, nenhum hospital está particularmente interessado em expandir sua unidade de terapia intensiva. Temos aproximadamente 2% de leitos de terapia intensiva em nossa capacidade total de leitos hospitalares – um mínimo absoluto, enquanto o padrão global é de 4% a 6%.

O segundo grande desafio é o financiamento e a alocação de pessoal. A terapia intensiva é uma especialidade excepcionalmente exigente. Os médicos estão ansiosos para assumir esse trabalho, mas a carga de trabalho é enorme e a equipe está envelhecendo gradualmente.

No que diz respeito à nossa atividade internacional, não temos motivos para reclamar. Nossos especialistas fazem parte de conselhos europeus, publicam em periódicos renomados e os padrões de tratamento na Polônia são consistentemente atendidos. A pandemia demonstrou o alto nível de criatividade dos médicos e hospitais poloneses.

Acredito que nossa posição é boa. Médicos poloneses que vão para o exterior têm um desempenho muito bom. Isso confirma o velho ditado: "Polacos podem fazer qualquer coisa" – eu mesmo vivi isso enquanto trabalhava na Escandinávia.

WG: A sepse ainda é um problema enorme na Polônia. Não sabemos exatamente sua extensão. Meu antecessor, o Professor Kübler, já tentou — como ele mesmo disse — "contar a sepse". Infelizmente, os dados que temos são tendenciosos. Tentativas de criar um registro de sepse têm sido infrutíferas há muitos anos, apesar de várias iniciativas, inclusive em nível nacional. Participamos até de uma reunião especial dedicada a esse tema.

Até sabermos quantos casos de sepse realmente ocorrem, é difícil determinar a escala do problema. E é enorme – a taxa de mortalidade por choque séptico em unidades de terapia intensiva na Polônia chega a aproximadamente 70%, enquanto globalmente os números são ligeiramente melhores. Estima-se que o número desses pacientes em UTIs possa ser significativo, mas na Polônia isso é difícil de determinar com precisão devido à falta de codificação adequada.

Atualmente, um paciente é codificado como tendo morrido de, por exemplo, pneumonia ou infecção do trato respiratório. No entanto, não há como indicar claramente que essas condições evoluíram para sepse. Sem essa codificação, não seremos capazes de gerar estatísticas confiáveis.

A educação desempenha um papel crucial aqui. Um bom exemplo foi a iniciativa de Jurek Owsiak – muito necessária e valiosa, embora exija acompanhamento. As pessoas muitas vezes desconhecem que os sintomas da sepse podem ser tão inespecíficos que podem indicar muitas outras condições. Portanto, a vigilância clínica é crucial. Os britânicos têm uma campanha chamada "Pense em Sepse". Se você não sabe a causa da condição de um paciente, considere se ela pode ser sepse.

A educação pública é difícil aqui – há um ceticismo generalizado. Mas, no âmbito médico, estamos tentando ser muito ativos. Fazemos muitos treinamentos, tanto em nosso centro quanto em outros hospitais.

Defendemos a criação das chamadas equipes de resposta precoce – equipes de intervenção hospitalar cujas tarefas incluem a detecção precoce da sepse. Quando chamadas a uma enfermaria geral, elas também avaliam o estado do paciente para determinar se o início da sepse é a causa da desestabilização.

WG: Essa é uma ótima pergunta. Eu, pessoalmente, gostaria de "vencer" a sepse, embora saiba que é um desafio enorme e envolve muitos elementos. Conhecimento é fundamental — isso é o mais importante. Precisamos disseminar informações confiáveis sobre sepse o mais amplamente possível, conscientizar sobre seus sintomas e identificar quais fatores e indicadores fisiológicos são mais perigosos.

É crucial aprender a lidar com a sepse nos estágios iniciais. As chamadas compressas sépticas podem ajudar nisso. Seu conhecimento e uso devem ser compartilhados com todos os profissionais de saúde: enfermeiros, paramédicos, estudantes de medicina e médicos. O objetivo é implementar ações na primeira hora da suspeita de sepse — a chamada compressa de uma hora.

Inclui: coleta de hemocultura, administração de antibióticos na primeira hora (após a confirmação da sepse), fluidoterapia adequada e vasopressores para manter a pressão de perfusão adequada. Este pacote é por vezes criticado na Polônia, mas, na minha opinião, é crucial para a sobrevivência do paciente.

Outro elemento fundamental é a colaboração interdisciplinar e a identificação da fonte de infecção o mais rápido possível. Sabe-se que os mais vulneráveis à sepse são recém-nascidos (devido à imaturidade do sistema imunológico), idosos (cujo sistema imunológico já não responde tão eficazmente), pacientes com doenças crônicas como diabetes, pacientes oncológicos, aqueles em imunossupressão ou em recuperação de cirurgia. Indivíduos com dispositivos implantados, como marca-passos ou eletrodos, também estão particularmente em risco, pois a colonização e a infecção microbiana podem ocorrer facilmente nesses locais.

Em resumo – primeiro vigilância, depois remoção da fonte de infecção o mais rápido possível. Isso é absolutamente fundamental. Conscientização e educação são fundamentais aqui, pois as diretrizes são simples e claras, e em grande parte já estão sendo implementadas. No entanto, sem vigilância adequada, mesmo os melhores procedimentos serão ineficazes.